Økonomisk styring af kommunalt leveret sygepleje

De kommunale sygeplejeudgifter er i perioden 2013 til 2020 steget med cirka 40 procent på landsplan, og i 2020 brugte kommunerne knap 6 milliarder kroner på sygepleje. Samtidig vil den potentielle gruppe af modtagere af kommunal sygepleje vokse i de kommende år i takt med, at der kommer flere ældre borgere.

Derfor har Partnerskabet om kommunal økonomistyring mellem KL og regeringen bedt VIVE undersøge og give inspiration til, hvordan kommunerne kan udvikle deres økonomiske styring af den kommunale sygepleje. Undersøgelsen analyserer praksis i fem udvalgte kommuner og afdækker den udekørende sygepleje, hjemmeplejen (overdragede sygeplejeydelser), sygeplejeklinikker og akutfunktioner.

Undersøgelsen peger på seks fokuspunkter, der er centrale for kommunernes økonomiske styring af den kommunalt leverede sygepleje.

Fokuspunkt 1: Strategiske pejlemærker, der sammentænker faglige og økonomiske hensyn

Deltagerkommunernes erfaring viser, at det er væsentligt at følge strategiske pejlemærker, der sammentænker sygeplejefaglige og økonomiske hensyn. Her fremhæver kommunerne LEON-princippet, en rehabiliterende tilgang og en helhedsorienteret tilgang.

Fokuspunkt 2: Tag stilling til organisering af enheder, der leverer kommunal sygepleje

Deltagerkommunerne anvender to overordnede ledelsesmodeller på sygeplejeområdet med hver deres fordele og ulemper.

• En enhedsmodel med én budgetansvarlig områdeleder og en række ledere under områdelederen
• En distriktsmodel med to eller flere budgetansvarlige distriktsledere og en række ledere under distriktslederne.

Udekørende sygepleje i forhold til hjemmeplejen
Deltagerkommunerne har forskellige måder at organisere sygeplejen på i forhold til hjemmeplejen, fx en adskilt eller samorganiseret model. Fælles for kommunerne er hensynene til at understøtte det tværfaglige samarbejde mellem sygepleje og hjemmepleje, en effektiv anvendelse af personaleressourcer og et fokus på høj sygeplejefaglighed og sygeplejefaglig udvikling.

Organisering af sygeplejeklinikker
Kommunerne kan med fordel arbejde målrettet med at øge brugen af sygeplejeklinikker. Følgende spørgsmål er i den sammenhæng relevante at overveje: Under hvilken leder og budgetramme skal klinikker være forankret? Hvor mange og hvor store klinikker skal der være? Hvilke medarbejdergrupper skal bemande klinikkerne?

Akutfunktion
Deltagerkommunerne har forskellige måder at organisere akutfunktionen på. Et centralt valg er, om den udekørende akutsygepleje bliver varetaget af et særskilt akutteam eller er integreret i den udekørende sygepleje. Fælles for kommunerne er hensynene til at understøtte specialiserede kompetencer til akutsygepleje og sikre en høj kapacitetsudnyttelse.

Fokuspunkt 3: Klar disponering af budgetter, entydigt formelt budgetansvar og fokus på medansvar for budget

Driftslederne kan opnå et godt grundlag for den økonomiske styring, hvis der er en klar disponering af sygeplejens budget på underområder og driftsenheder. En sådan disponering kan fx ske efter forudsætninger om aktiviteter og produktivitet.

Derudover kan kommunerne med fordel arbejde med at styrke den økonomiske ansvarsfølelse hos lederne på niveauet under de formelt budgetansvarlige. Det kan ske ved at gøre dem ansvarlige for individuelle og afgrænsede økonomiske delrammer.

Fokuspunkt 4: Overvej valg af ressourcetildeling og visitationsmodel i sammenhæng

Udekørende sygepleje
Fire af de fem deltagerkommuner har en rammebaseret tildeling til den udekørende sygepleje, kombineret med decentral visitation. Én deltagerkommune har en aktivitetsbaseret tildeling til sygeplejen, kombineret med central visitation. Undersøgelsen viser, at begge modeller har fordele og ulemper.

Overdraget sygepleje
Alle fem deltagerkommuner aktivitetsafregner hjemmeplejen for overdragede sygeplejeydelser. Kommunerne har dog indrettet den konkrete afregning forskelligt, hvilket medfører forskellige incitamenter. Det er her væsentligt, at kommunen gennemtænker incitamenterne i afregningsmodellen – især sygeplejens incitamenter til at overdrage ydelser og følge op på overdraget sygepleje. 

Sygeplejeklinikker
Kommunerne kan med fordel overveje, hvordan ressourcetildelingen til sygeplejeklinikker kan understøtte en øget brug af klinikker. Kommunerne kan her overveje, om budgettet til sygeplejeklinikker skal være særskilt eller en del af den udekørende sygeplejes budget.

Akutfunkton
Undersøgelsens fem kommuner bruger to forskellige modeller til at tildele ressourcer til den udekørende akutsygepleje. De bruger enten en model, hvor et akutteam har et fast budget, eller en model, hvor den udekørende akutsygepleje er integreret i den udekørende sygepleje og modtager en aktivitetsbaseret ressourcetildeling. Fælles for kommunerne er hensynet til at sikre en høj kapacitetsudnyttelse og have tilstrækkeligt med ressourcer og kompetencer til at udføre akutsygepleje.

Fokuspunkt 5: Fokuseret, koordineret og dialogbaseret visitation og opfølgning

Deltagerkommunerne anvender tre forskellige modeller for visitation til sygepleje:

• Decentral visitation med decentraliseret tildeling
• Decentral visitation med centraliseret tildeling
• Central visitation.

De tre visitationsmodeller har hver deres fordele og ulemper. Det gælder i forhold til at understøtte en fleksibel arbejdstilrettelæggelse, god personaleudnyttelse, ensartet vurderingspraksis samt sammenhæng mellem behov og indsats, samtidig med at administrativt arbejde minimeres.  

Undersøgelsen peger på, at kommunerne med fordel kan udarbejde et skriftligt grundlag for beslutning om overdragelse af sygepleje til hjemmeplejen. Dette kan skabe klare rammer for, hvilke ydelser, de enkelte faggrupper må udføre. Desuden tyder deltagerkommunernes erfaringer på, at man med fordel kan udarbejde klare retningslinjer for visitation til sygeplejeklinik.

Undersøgelsen viser også, at det er væsentligt, at kommunerne løbende og systematisk følger op på de tildelte sygeplejeydelser og vurderer, om igangværende indsatser skal fortsætte, ændres eller afsluttes. Ved siden af den løbende opfølgning kan kommunerne med fordel prioritere medarbejderressourcer til med jævne mellemrum at foretage supplerende opfølgning, fx med fokus på bestemte sygeplejeindsatser.

Fokuspunkt 6: Hyppig, målrettet budgetopfølgning og løbende styringsinformation om udgifter og aktiviteter

Kommunernes fagchefer på sygeplejeområdet og de faglige ledere under fagchefen kan med fordel have månedlige budgetopfølgninger. Det muliggør, at de tidligt kan opdage og reagere på eventuelle forventede merforbrug

Derudover tyder deltagerkommunernes erfaringer på, at man med fordel kan overveje fælles budgetopfølgning på tværs af ledere i sygeplejen og med deltagelse af fagchefen. Det gælder særligt i perioder, hvor økonomien skrider eller er under genopretning. En fælles budgetopfølgning kan understøtte samarbejdet om budgetoverholdelse, herunder etableringen af et fælles medansvar for sygeplejens samlede budget.

Deltagerkommunernes erfaringer viser endelig, at man med fordel kan anvende relevante og målrettede data om aktiviteter og produktivitet i budgetopfølgningen og den løbende ressourcestyring. Data om aktiviteter og produktivitet kan bidrage til at give tidlige varsler om merforbrug samt finde forklaringer og hjælpe til at pege på mulige handlinger.

Metode

Datagrundlaget for undersøgelsen består af centrale dokumenter og interview med en række medarbejdere og chefer på ældre- og sundhedsområdet i de fem kommuner. Der er gennemført interview med fagchefer, økonomichefer, sygeplejefaglige koordinatorer, økonomikonsulenter, teamledere og budgetansvarlige ledere på sygeplejeområdet. Derudover har de fem kommuner deltaget i en workshop.

Webinar på vej

Onsdag d. 27. oktober kl. 13.00-14.30 inviterer VIVE til webinar om den økonomiske styring af kommunalt leveret sygepleje. På webinaret præsenterer VIVE rapportens hovedkonklusioner, og to af kommunerne fra undersøgelsen holder oplæg. Læs mere om webinaret og tilmeld dig her.