Økonomisk styring af hjemmepleje og rehabiliteringsforløb

I 2017 brugte kommunerne cirka 47 milliarder kroner på ældreområdet. Knap en tredjedel af udgifterne gik til rehabiliteringsforløb og hjemmepleje, hvilket svarer til cirka 14 milliarder kroner. De seneste 20 år er antallet af 65+-årige på landsplan steget med 35 procent, og antallet vil ifølge prognoser stige med yderligere 20 procent over de kommende ti år. Kommunerne forventer derfor også, at udgifterne til området stiger.

På den baggrund har ”Partnerskabet om kommunal økonomistyring” mellem KL og regeringen bedt VIVE om at undersøge og give inspiration til, hvordan kommunerne kan videreudvikle deres økonomiske styring på ældreområdet. Vi har nærmere bestemt undersøgt to områder, nemlig hjemmepleje efter servicelovens § 83 og rehabiliteringsforløb efter servicelovens § 83a.

VIVE har afdækket og analyseret praksis for økonomistyring på de to områder i syv udvalgte kommuner.

På baggrund af undersøgelsen kan VIVE pege på seks fokuspunkter, der er centrale for kommunernes økonomiske styring af hjemmepleje og rehabiliteringsforløb.

Fokuspunkt 1: Kendte og anvendte kvalitetsstandarder

Det serviceniveau, som politikerne har fastlagt på ældreområdet, fremgår af deltagerkommunernes kvalitetsstandarder. Det er kommunernes erfaring, at det er en fordel for den økonomiske styring, at kvalitetsstandarder for hjemmeplejen er kendte og anvendte – både i visitationen og det udførende led. Kendte og anvendte kvalitetsstandarder bidrager til at implementere det politisk fastlagte serviceniveau, både når der visiteres og leveres serviceydelser til borgerne. Implementering af serviceniveauet kan være med til at understøtte den økonomiske styring, hvis budget og serviceniveau hænger sammen. Man kan øge kendskabet til og brugen af kvalitetsstandarderne i hjemmeplejen gennem løbende dialog – for eksempel mellem myndighedsleder og hjemmeplejeledere, mellem visitatorer og medarbejdere i hjemmeplejen eller internt i hjemmeplejen mellem ledere og medarbejdere.

Fokuspunkt 2: Overvej organisering af hjemmepleje og § 83a-forløb

Deltagerkommunerne har valgt forskellige måder at organisere hjemmeplejen på i forhold til plejecentrene og sygeplejen. Vores analyse kan ikke pege på, hvilken organisering der er bedst, når det gælder den økonomiske styring. Kommunerne har dog haft nogle fælles hensyn i deres valg af organisering, uanset om hjemmeplejen er organiseret sammen med eller adskilt fra sygeplejen og plejecentrene. Det gælder blandt andet hensynet til muligheden for at sparre om økonomistyring på lederniveau og hensynet til at udnytte personaleressourcer bedst muligt.

Deltagerkommunerne har også organiseret deres § 83a-indsatser forskelligt, men peger på nogle fælles hensyn. For det første er det væsentligt at koordinere planlægning og udførelse af § 83a-forløb. Det kan bidrage til, at forløbene både bliver udført og virker efter hensigten. For det andet er det væsentligt at understøtte, at hjemmeplejen har en rehabiliterende tilgang i sit daglige arbejde med borgere, der modtager § 83-ydelser. Dermed bidrager hjemmeplejen til indsatsen for at forbedre og fastholde borgerens funktionsevne. For det tredje er det væsentligt at understøtte koordinering og samarbejde mellem terapeuter i rehabiliteringen og visitatorer, så man blandt andet understøtter visitatorernes opmærksomhed på at sætte § 83a-forløb i gang. Nogle deltagerkommuner understøtter disse hensyn gennem deres organisering, mens andre har indført andre understøttende tiltag.

Fokuspunkt 3: Styringsmodeller baseret på samarbejde og dialog

Alle deltagerkommuner har en aktivitetsbaseret model for at tildele ressourcer til hjemmeplejen. VIVEs analyse peger på, at kommunerne med fordel kan kombinere den aktivitetsbaserede ressourcetildelingsmodel i hjemmeplejen med et dialogbaseret element, der rummer samarbejde mellem myndighed og udførere. Se også fokuspunkt 5.

Man kan med fordel indrette ressourcetildelingen sådan, at der er synlighed i sygeplejen om udgiften til overdragede sygeplejeydelser, så sygeplejen ikke overdrager ydelser til hjemmeplejen uden at skele til, hvad det koster. Man kan understøtte synligheden på forskellige måder. Rapporten beskriver eksempler fra deltagerkommunernes praksis.

Når det gælder § 83a-forløb, kan analysen ikke pege entydigt på den mest fordelagtige model for ressourcetildeling. Både i en rammebaseret og en aktivitetsbaseret tildelingsmodel ser det dog ud til, at det er vigtigt at være opmærksom på at sikre et passende aktivitetsniveau for rehabiliteringsteamet, så der er sammenhæng mellem aktivitet og ressourcer i teamene. Sammenhængen kan blandt andet understøttes af, at rehabiliteringsteamet har en dialog med visitationen og hjemmeplejen.

Fokuspunkt 4: Klare forudsætninger, gennemsigtige budgetter og fælles ansvar for budgettet

I budgetlægningen kan det være en fordel at tage stilling til håndtering af de forventede økonomiske konsekvenser af et typisk stigende antal ældre borgere. Det kan kommunerne for eksempel gøre ved at anvende en demografimodel. Det er desuden en fordel, at de beregninger, der ligger til grund for at justere og disponere budgettet, er gennemsigtige og bygger på klare forudsætninger om eksempelvis aktivitet og serviceniveau.

Det er også en fordel entydigt at have placeret det formelle budgetansvar for henholdsvis myndighedsbudgettet og driftsbudgetterne. Dermed er det klart, hvem der har pligt til at tage initiativ til at forsøge at rette op på et forventet merforbrug, der konstateres i løbet af året. Samtidig kan man med fordel arbejde for at udvikle en opfattelse af og praksis for, at både myndighed og udførere har medansvar for at bidrage til at overholde myndighedsbudgettet.

Fokuspunkt 5: Fokuseret og dialogbaseret visitation, opfølgning og revisitation

Kommunerne kan med fordel systematisere visitatorernes mulighed for faglig sparring om konkrete sager. Faglig sparring med kolleger og ledere kan understøtte visitatorernes vurdering af komplekse sager og medvirke til at sikre en fælles forståelse af, hvordan kommunens serviceniveau – inden for lovgivningens rammer og det individuelle skøn – udmøntes i visitationspraksis. Det tyder også på, at man med fordel kan overveje at lade rehabiliteringsterapeuter foretage en afklaring eller indledende udredning af borgeren forud for eller som et led i visitationen til § 83a-forløb. Det kan styrke sagsoplysningen og bidrage til hurtigt at få afklaret borgerens behov og potentiale for rehabilitering.

Det er væsentligt for økonomistyringen af hjemmepleje og § 83a-forløb, at man har løbende, systematisk dialog og samarbejde mellem myndighed og udfører om opfølgning på individuelle borgeres ydelser og forløb. Løbende, systematisk opfølgning kan bidrage til, at indsatser genovervejes, hvis borgerens tilstand bliver forbedret eller forringet, eller hvis indsatsen ikke virker efter hensigten. Kommunerne kan med fordel have fokus på, at udførerne løbende opfylder deres lovmæssige pligt til at oplyse myndighed, hvis der er ændringer i borgerens tilstand, så myndighed kan revurdere borgeren på et oplyst grundlag. Dermed kan løbende opfølgning være med til at skabe sammenhæng mellem borgerens behov og indsatsen, både når hjælpen kan nedsættes eller ophøre, og når den kan justeres eller øges.

Man kan med fordel prioritere og have særligt fokus på at opspore og revisitere modtagere af hjemmepleje, der har potentiale for at have gavn af et § 83a-forløb. Eksempelvis kan man lade rehabiliteringsmedarbejdere understøtte hjemmeplejens indsats for at opspore relevante borgere, eller man kan have fokus på opsporing i supplerende opfølgningsrunder. Det er væsentligt, at der er en løbende ledelsesmæssig opmærksomhed på og prioritering af arbejdet med at opspore og revisitere, både i myndighed og drift.

Kommunerne kan med fordel prioritere medarbejderressourcer til med jævne mellemrum at foretage supplerende, fokuseret opfølgning på udvalgte typer af sager eller fokusområder. Det kan for eksempel være sager, der er udvalgt ud fra antal visiterede timer eller forskel mellem visiteret og leveret tid.

Fokuspunkt 6: Hyppig, målrettet budgetopfølgning og styringsinformation til alle budgetansvarlige

Det er en fordel, hvis de budgetansvarlige ledere hver måned følger op på budgettet, så man tidligt kan opdage og reagere på en eventuel forventet overskridelse af myndighedsbudgettet eller et forventet merforbrug i driften. Den månedlige budgetopfølgning kan med fordel foregå i samspil mellem lederne og økonomikonsulenterne på ældreområdet. Analysen peger på vigtigheden af, at økonomifunktionen leverer en systematisk og databaseret understøttelse af ledernes budgetopfølgning.

Det kan være en fordel at målrette styringsinformationen i budgetopfølgningen til forskellige modtagere. Man bør således overveje, hvilke informationer der er nødvendige for de enkelte budgetansvarlige ledere for at understøtte netop deres løbende behov for styring og prioritering.

Det er væsentligt, at opfølgningen på myndighedsbudgettet og det samlede ældrebudget er baseret på en pålidelig prognose for forventet regnskab. Det er væsentligt for styringen af driftsbudgetterne, at de budgetansvarlige ledere løbende har et opdateret overblik over hidtil realiserede udgifter og indtægter i året. Desuden er det vigtigt at have overblik over forventninger til udgifter og indtægter i den resterende del af året. Kommunerne kan med fordel etablere en løbende, tæt dialog mellem ledere i det udførende led og økonomikonsulenter om eksempelvis forventninger til udviklingen i aktiviteter og i personale- og vikarforbrug.

Man kan med fordel inddrage forskellige typer af data i budgetopfølgningen, for at man i tide kan opdage, søge at forklare og rette op på forventede afvigelser fra budgettet eller forventede merforbrug i driften. Ud over økonomi- og aktivitetsdata kan det være relevant at inddrage oplysninger om løn og fravær blandt det udførende personale. Det er væsentligt, at man har en fast praksis for at udarbejde forklaringer på afvigelser og aftale korrigerende handlinger, hvis der forventes en budgetoverskridelse eller et underskud i driften.

Metode

Datagrundlaget for analysen består af centrale dokumenter og interview med en række medarbejdere og chefer fra ældreområde i de syv kommuner, der medvirker i analysen – herunder interview med fagchefer, økonomichefer, myndighedsledere, økonomikonsulenter og udførerledere. Derudover har de syv kommuner deltaget i to fælles workshops. I den ene workshop blev der foretaget en kortlægning af deltagerkommunernes økonomistyringspraksis, og i den anden blev undersøgelsens konklusioner kvalificeret af deltagerkommunerne.

Webinar på vej

I løbet af efteråret inviterer VIVE til webinar om økonomistyringen af hjemmepleje og rehabiliteringsforløb. Når datoen er fastlagt, sender vi invitation ud i vores nyhedsbrev (hvis du ikke allerede modtager vores nyhedsbrev, kan du melde dig til her). Du vil også kunne finde webinaret på listen over arrangementer på vores hjemmeside.