National clinical guidelines and treatment centralization do not guarantee consistency in healthcare delivery

Lighed i behandling på tværs af hospitaler og geografiske regioner er en vigtig politisk målsætning. For at sikre, at patienter med samme sygdom får samme behandlingsmuligheder, er det derfor relevant at forstå, hvad variationer i behandling kan skyldes.

Formålet med dette studie var at undersøge, om der var regionale forskelle i behandlingsresultater og -omkostninger for patienter, som blev behandlet for øjensygdommen våd AMD, og hvad eventuelle forskelle kunne skyldes.

Våd AMD er udbredt blandt ældre personer. Det var den mest almindelige årsag til blindhed i Danmark indtil 2007, hvor der blev indført en ny behandling (anti-VEGF-behandling). Siden da er antallet af personer, der bliver svagtseende eller blinde på grund af sygdommen, faldet markant. Behandlingen er ganske ressourcekrævende for regionerne, fordi der er mange patienter, og hver injektion af medicinen er dyr.

Øjenafdelinger fra tre af de fem regioner i Danmark har deltaget i undersøgelsen. Vi har undersøgt perioden 2008-2015. Disse valg er truffet for at kunne opnå data af tilstrækkelig høj kvalitet.

Undersøgelsen bygger på en kombination af registeranalyser og kvalitative analyser baseret på interviews og dokumentgennemgang. Undersøgelsen er en del af INFORMED-forskningsprojeket, som Novo Nordisk Fonden har finansieret.

Regionale forskelle i behandlingen – trods ens retningslinjer

Undersøgelsen viser, at der var forskel på, hvor ofte og hvor mange injektioner patienterne fik i gennemsnit – og dermed også, hvad det kostede at behandle hver enkelt patient. Der var også forskel på, hvor stor forbedring i synsstyrken patienterne opnåede i de tre regioner.

Resultaterne kommer på trods af, at det ved indførelsen af den nye behandling var blevet besluttet at samle behandlingen på nogle få udvalgte enheder, og at der var lavet nationale kliniske retningslinjer, som de førende øjenlæger i alle regioner bakkede op om.

Forskellene i behandlingsresultaterne blev større over tid, mens forskellene i, hvad det kostede at behandle hver patient, blev mindre.

Den region, hvor omkostningerne pr. patient var lavest, havde også de dårligste behandlingsresultater. Her blev der i gennemsnit givet færre injektioner medicin pr. patient, og der gik længere tid mellem injektionerne end i de andre regioner.

I den region, hvor omkostningerne pr. patient var højest, blev der i gennemsnit givet flest injektioner medicin pr. patient – men regionen havde ikke de bedste behandlingsresultater. Det kan tyde på, at de ekstra injektioner, som blev givet i denne region, blot har ledt til højere udgifter uden at give bedre resultater.

Hvad kan forskellene skyldes?

Undersøgelsen viser, at noget af variationen skyldes, at patienterne havde forskelligt udgangspunkt for at få gavn af behandlingen. Men når der blev taget højde for en række forskellige træk ved patienterne (såsom synsstyrke ved opstart af behandling, andre sygdomme, køn, alder, uddannelsesniveau etc.), var der i slutningen af perioden stadig forskel i patienternes synsstyrke.

Undersøgelsen tyder på, at de vigtigste årsager til forskellen i patienternes synsstyrke skal findes i den måde, som behandlingen er blevet organiseret og finansieret på.

Indførelsen af den nye behandling betød, at der kom flere patienter på afdelingerne, fordi de i stedet for at udvikle blindhed blev til ‘kronikere’ med behov for regelmæssig behandling og kontrol. En hovedudfordring for øjenafdelingerne var derfor, hvordan de kunne organisere en ’stordrift’ for at holde ventetid på behandling og kontrol nede. Denne udfordring voksede sig større i løbet af perioden, efterhånden som nye patienter kom til.

Der var tre kendetegn ved tilgangen i den region, hvor de bedste behandlingsresultater blev opnået:

• Der skete en tidlig og vedvarende udbygning af kapaciteten
• Der skete en tidlig og øget uddelegering af opgaver fra speciallæger til specialuddannede sygeplejersker (både for at vurdere behandlingsbehov og udføre behandlingen).
• Det blev tidligt besluttet at samle diagnostik og behandlingsopstart ved ét besøg frem for to besøg (på trods af at afdelingerne blev straffet økonomisk for at lave et besøg i stedet for to).

En vigtig begrænsning ved undersøgelsen er, at det ikke har været muligt at få information om, hvor meget personale der var ansat på afdelingerne i forhold til, hvor mange patienter der var. Derfor kan undersøgelsen ikke belyse, om forskellene i behandlingsresultater skyldtes, at der var mere personale eller en anden sammensætning af personale i den region, hvor de bedste behandlingsresultater blev opnået.

Hvad kan man lære?

Nationale kliniske retningslinjer er ikke tilstrækkelige til at sikre ensartede behandlingsresultater. Det handler i lige så høj grad om at sikre en effektiv organisering af behandlingsindsatsen, herunder:

• Effektiv brug af personaleressourcer
• Mulighed for løbende tilpasning af kapacitet
• Klog indretning af økonomiske incitamenter.