Den økonomisk ansvarlige læge i krisetider: Konstituering af lægerollen i 1930’erne og 1970’erne

Baggrund

I sundhedspolitiske debatter om prioritering af patienter på ventelister, dyr medicin og begrænset intensiv-kapacitet er grænsefladen mellem det politiske og fagprofessionelle ansvar et tilbagevendende tema. Læger har kritiseret de politiske beslutningstagere for at ’spille sorteper videre’ til de fagprofessionelle i stedet for at påtage sig politisk ansvar for økonomiske prioriteringer i sundhedsvæsenet. Samtidig har lægerne efterspurgt tydeligere retningslinjer fra det politisk-administrative niveau til at guide dem i vanskelige prioriteringsspørgsmål. Eksempelvis har Lægeforeningen aktivt støttet oprettelsen af Medicinrådet, og senest har læger efterspurgt tydeligere vejledning i, hvordan de bør prioritere kapacitet i forbindelse med Covid-19-pandemien.

Ofte bliver professionel dømmekraft set som en modsætning til bureaukratisk styring. Lidt firkantet kan man sige, at professionerne vil forsøge at fastholde deres autonomi, og at den offentlige administration vil forsøge at øge deres muligheder for at udøve styring, som begrænser professionelle frihedsgrader. På den baggrund kan det undre, at lægerne efterspørger mere styring og tydeligere politisk-administrative rammer for deres arbejde.

I denne artikel undersøger vi den historiske baggrund for lægernes efterspørgsel efter tydeligere politisk-administrativ regulering af deres arbejde. Det gør vi via en analyse af, hvordan lægers økonomiske ansvar er blevet italesat fra politisk-administrativt hold, og hvordan lægerne har reageret herpå.

Vi fokuserer på to tidspunkter i velfærdsstatens udvikling, hvor økonomisk recession har bidraget til at problematisere sundhedsvæsenets styring og aktivere lægerne i løsningen af problemerne. Første nedslag er i 1930’erne, hvor Steinckes socialreform og vedtagelsen af Lægeloven medførte væsentlige ændringer i relationerne mellem stat, befolkning og den lægelige profession. Næste nedslag er i 1970’erne, hvor det offentligt finansierede sundhedsvæsen blev konsolideret som en vigtig del af velfærdsstaten, og der samtidig opstod kritisk debat om velfærdsstatens økonomiske holdbarhed og lægernes ansvar for den offentlige økonomi.

Resultater

Overordnet viser analysen, at opfattelsen af, hvad det vil sige at være en økonomisk ansvarlig læge, ændrer sig over tid og er tæt forbundet med den måde, som lægerollen udvikler sig på i relation til velfærdsstaten.

1930’erne: Lægerne bliver medforvaltere af offentlige ressourcer

Med 1930’ernes sociale reformer blev lægerne via løfter og lovgivning gjort ansvarlige for at mediere borgernes og statens økonomiske interesser. At være en økonomisk ansvarlig læge krævede ikke længere hensyntagen til patienternes individuelle betalingsevne. I stedet blev lægernes økonomiske ansvarlighed et spørgsmål om, at de gennem objektive faglige vurderinger skulle bidrage til at sikre en retfærdig fordeling af fælles ressourcer, fx for at undgå snyd med sociale ydelser. Med vægt på moralske kvaliteter såsom ’hæderlighed’, ’omhyggelighed’ og ’uhildethed’ (fordomsfrihed/objektivitet, red.) blev styringstiltagene i 1930’erne primært rettet mod lægens karakter og dømmekraft. Udviklingen i 1930’erne tydeliggjorde en ’dobbeltstilling’ for lægen som ’den syges og samfundets tillidsmand’.

1970’erne: Lægerne forventes at integrere sundhedsfaglige og økonomiske hensyn

Efter 1950-60’ernes økonomiske opsving skabte 1970’ernes krise fornyede forsøg på økonomisk ansvarliggørelse. I takt med at reformer gjorde det muligt at tale om et samlet, offentligt sundhedsvæsen, blev lægernes økonomiske ansvar udvidet til at omfatte fordelingen af ressourcer mellem sundhedsvæsenets mange forskellige dele. Der blev udtrykt forventninger til lægerne om at løfte deres specialefokuserede blik og betragte sundhedsvæsenet som en forvaltningsmæssig helhed.

Lægerne og velfærdsstaten havde brug for hinanden

Mens lægerne gennem den statslige regulering i 1930’erne opnåede monopolbeskyttelse af deres virksomhed, havde staten også brug for lægerne. Mobilisering af lægernes ’neutrale ekspertise’ var en forudsætning for at gennemføre de politiske ambitioner om at skabe et omfordelende social- og sundhedsvæsen. Medicinsk-faglige vurderinger stod som statens og borgernes garant for, at ’snyd’ med de fælles ressourcer kunne undgås. I 1970’erne blev lægernes organisatoriske overblik og evne til at integrere sundhedsfaglige og økonomiske hensyn mobiliseret som en forudsætning for at realisere det politiske mål om et rationelt og samordnet social- og sundhedsvæsen.

Slående vilje til at tage ansvar for forvaltningen af offentlige midler

Lægerne spillede en aktiv rolle for udviklingen. Mens der var nogen modstand mod de politiske forsøg på at gøre lægerne medansvarlige for forvaltningen af de offentlige ressourcer, var viljen til samarbejde mere slående. I begge perioder reagerede lægerne desuden ved at efterspørge tydeligere politisk ansvarstagen og klarere regulatoriske rammer for at kunne varetage deres professionelle rolle. Herved bidrog lægerne også til udviklingen af et offentligt social og sundhedsvæsen, hvor standarder, administrative data samt teknikker til økonomisk analyse og kontrol kom til at spille en stadig større rolle.

Historien knytter lægerollen tæt til forvaltning af velfærdsstatslige ressourcer

Set i den historiske kontekst foreslår vi, at lægernes stadige efterspørgsel efter regulative standarder afspejler en udvikling, hvor lægerollen over tid er blevet uløseligt forbundet med forvaltningen af velfærdsstatslige ressourcer. Når lægerne har oplevet krydspres mellem patienternes og velfærdskollektivets forventninger, kan efterspørgsel efter regulatoriske rammer og politisk ansvarstagen være en måde at distribuere ansvar for vanskelige beslutninger.

De styringsmæssige mekanismer og professionelle responser, vi har afdækket i den historiske analyse, ræsonnerer med den aktuelle debat om prioritering i sundhedsvæsenet, hvor der ses lignende reaktionsmønstre. Den historiske analyse kan dermed give et afsæt for bedre at forstå, hvad der er på spil i de aktuelle debatter om fordelingen af knappe sundhedsressourcer.

Datagrundlag

Artiklen bygger på en analyse af to typer historisk kildemateriale: Nationale politiske dokumenter (bl.a. betænkninger, love og lovforberedende arbejder) samt fagpolitiske indlæg publiceret i Ugeskrift for Læger, som siden 1839 har været et vigtigt kommunikationsorgan og diskussionsforum for Lægeforeningens medlemmer.

’Læs mere’

Artiklen er udgivet i et temanummer af Tidsskrift for Arbejdsliv: https://tidsskrift.dk/tidsskrift-for-arbejdsliv/issue/view/8886

Publikationen er udarbejdet i forbindelse med forskningsprojektet INFORMED.