Hvorfor ved vi ikke mere om fordele og ulemper ved integreret og adskilt hjemmesygepleje?

Skal kommunerne gå efter en integreret eller en adskilt hjemmesygepleje? Altså: Skal sygeplejerskerne være integreret i de enkelte hjemmeplejegrupper under fælles ledelse, eller skal de være en selvstændig enhed med egen ledelse?

Spørgsmålet kalder på svar fra praktikere, forskere og beslutningstagere. Ikke mindst i lyset af de udfordringer med en ældre, mere behandlingskrævende befolkning og de rekrutteringsproblemer, der allerede nu presser sygeplejen i mange kommuner. Samtidig bliver opgaveløsningen i hjemmeplejen i højere og højere grad tværfaglig, idet et stigende antal borgere modtager pleje og praktisk hjælp (efter serviceloven) og sygepleje (efter sundhedsloven).

Vi ved, at den måde, hjemmesygeplejen er organiseret på, har stor betydning for kvaliteten af den pleje, borgerne modtager. Det kan derfor undre, at organiseringen af ældreplejen – herunder organiseringen af hjemmesygeplejen – ikke nyder større interesse. Især når det fremstår som mere eller mindre tilfældigt, hvilken organiseringsform, kommunerne vælger, og at deres valg tilsyneladende har bølget frem og tilbage over årene.

VIVE har heller ikke arbejdet systematisk med fordele og ulemper ved, at sygeplejerskerne er integreret i hjemmeplejegrupperne eller adskilt i en selvstændig enhed. Alligevel er emnet dukket op som tema i flere undersøgelser (bl.a. Vinge & Topholm, 2021) og i mange af de samtaler, vi gennem årene har haft med social- og sundhedsmedarbejdere, hjemmesygeplejersker og ledere på ældreområdet.

Der er mindst fire vigtige temaer, der går igen, og som understreger behovet for mere viden om organiseringen af hjemme- og sygeplejen:

1) Opgaveoverdragelse har mange vigtige funktioner

De fleste af de sygeplejersker, vi har talt med, vil som udgangspunkt gerne overdrage de sygeplejeopgaver til social- og sundhedsmedarbejdere, som er sundhedsfagligt forsvarligt. Det er især, fordi overdragelse frigiver tid til at fokusere på komplekse sygeplejeopgaver og komplekse borgere.

Social- og sundhedsmedarbejderne trives med at løse sygeplejeopgaver, fordi de oplever at blive anerkendt og få bragt deres kompetencer i spil. Opgaveoverdragelse beskrives også som et element, der kan bidrage til rekruttering og fastholdelse af social- og sundhedsmedarbejdere, netop fordi arbejdspladser, der tilbyder (mange og mere komplekse) sygeplejeopgaver, er attraktive. Det gælder i særdeleshed for social- og sundhedsassistenter, men også for social- og sundhedshjælpere.

Opgaveoverdragelse er også en kilde til øget kontinuitet og helhedspleje, hvis social- og sundhedshjælperen fx kan udføre stomipleje, når hun alligevel er i hjemmet for at udføre andre opgaver. Kontinuitet – altså, at der kommer de samme, få medarbejdere i borgerens hjem – er ifølge både borgere og social- og sundhedsmedarbejdere en forudsætning for god pleje.

2) Faggrupperne skal kende hinandens kompetencer

Det vil ofte være sygeplejerskernes ansvar at vurdere kompleksiteten af en sygeplejeopgave og herefter vurdere, hvilken medarbejder(gruppe) der kan varetage den. Det gør de ved at sammenholde opgavens instrumentelle kompleksitet og kompleksiteten i borgerens situation med medarbejdernes kompetencer. Det er også sygeplejerskernes ansvar at sikre sig, at social- og sundhedsmedarbejderne har de fornødne kompetencer til at varetage en given sygeplejeopgave. Derfor er den enkelte sygeplejerskes kendskab til social- og sundhedsmedarbejdernes reelle kompetencer – både som faggruppe og som individer – afgørende for opgaveoverdragelse. Manglende kendskab mellem faggrupper kan medføre usikkerhed om kompetenceniveauet, og det indvirker på, hvorvidt sygeplejerskerne beholder eller overdrager opgaver.

3) Tværfaglig opgaveløsning kalder på tværfagligt samarbejde

Et godt samarbejde mellem sygeplejersker og social- og sundhedsmedarbejdere er vigtigt for gode borgerforløb. Kendskab, relationer og gensidig respekt er også vigtige forudsætninger for tværfagligt samarbejde, som kan understøttes eller hæmmes af valgt organiseringsform. Vores undersøgelser peger på, at det kræver en særlig indsats at sikre et tæt samarbejde med sygeplejersker i en adskilt sygepleje. Omvendt understøtter integreret organisering i højere grad nogle af de faktorer, der skaber et godt samarbejde, blandt andet ved at medarbejderne spiser frokost sammen, kan sparre med hinanden i hverdagen, og at sygeplejersker deltager på tværfaglige møder (fx triagemøder og sygeplejerske-assistent-møder).

4) Kompleks sygepleje kræver høj sygeplejefaglighed

Høj sygeplejefaglighed er en forudsætning for at løse de komplekse sygeplejeopgaver, der glider til kommunerne i disse år. En mere kompleks sygepleje kræver et højt sygeplejefagligt kompetenceniveau og flere specialistkompetencer. De argumenter for en adskilt sygepleje, vi typisk støder på, handler om, at faglig udvikling fordrer et højt fagligt niveau blandt sygeplejerskerne. Vi har fx hørt eksempler på, at sygeplejen er adskilt, fordi udviklingskraften i sygeplejen blev for lav – eller fordi sygeplejerskernes faglighed blev udvandet af manglen på et sygeplejefagligt miljø i hverdagen. Omvendt møder vi også eksempler på, at arbejdet i integrerede ordninger ikke udfordrer sygeplejerskernes faglighed. Det er snarere den lokale ledelse, samarbejdskultur og rammer for videndeling mv., end det er spørgsmålet om integration eller ej, der sætter rammerne for sygeplejens faglighed og udviklingsmuligheder i integrerede organiseringer.

Behov for mere viden om integreret eller adskilt sygepleje

Integreret organisering synes i højere grad at skabe rammerne for opgaveoverdragelse, kontinuitet og tværfagligt samarbejde, mens en adskilt sygepleje bidrager til et højt sygeplejefagligt niveau. Men behøver monofaglighed at stride mod integreret organisering? Det er sådanne og mange andre spørgsmål, der er behov for mere viden om.

Mange hensyn spiller ind, når kommunerne skal vælge organiseringsform. Geografi, befolkningsgrundlag, styringsmodeller, øvrig kommunal organisering og meget mere er blandt faktorerne, der skal regnes ind. Hvis den enkelte kommune skal kunne træffe kvalificerede beslutninger om, hvordan hjemme- og sygeplejen bedst organiseres lokalt, så er vi nødt til at interessere os mere systematisk for spørgsmålet om en integreret eller adskilt sygepleje – og ikke mindst, hvilke fordele og ulemper disse organiseringsformer rummer. Dernæst må vi interessere os for, i hvilket omfang og hvordan de organisatoriske rammer kan tilrettelægges på måder, der understøtter såvel høj sygeplejefaglighed som kontinuitet og tværfagligt samarbejde.