Fire gode råd til arbejdet med ny psykiatriaftale

Før jul faldt en bred politisk aftale på plads for psykiatrien. Det er på mange måder glædeligt med en ny politisk aftale med flere initiativer, som forhåbentlig kan gøre en praktisk forskel for de mange mennesker, som har brug for hjælp til mentale lidelser, og de medarbejdere i psykiatrien som kæmper for at hjælpe.

Én af de fire prioriterede indsatser, som parterne vil afsætte finanslovsmidler til i 2024 er at nedbringe anvendelsen af tvang i psykiatrien. Dette er ikke noget nyt fokusområde. Aftaleparterne noterer i aftalen, at målsætningerne for perioden 2014-2020 ikke blev indfriet, og at de er enige om, at der er behov for at ’anskue nedbringelse og forebyggelse af tvang på nye måder’. Blandt andet nævnes et vigtigt fokus på det relationelle arbejde mellem patienter og personale og arbejdet med at sikre tilstrækkelig kapacitet og personaleressourcer.

Ligesom tidligere er der også sat et politisk mål for nedbringelse af anvendelsen af tvang i psykiatrien: ’anvendelsen af de tvangsformer, der opleves mest indgribende og opstår i akutte situationer (bæltefiksering, fastholdelse og akut beroligende medicin med tvang) nedbringes frem mod 2030 med op mod 40 pct. og ikke under 30 pct.’

Måltal har det med at tiltrække sig meget opmærksomhed. Derfor er det glædeligt at læse, at aftaleparterne også er enige om at udvikle en ny monitoreringsmodel, som skal bruges til at følge op på de politiske målsætninger om at nedbringe brugen af tvang. Vi vil her pege på fire forhold, som er vigtige at have fokus på i dette arbejde, så det kan sikres, at tallene afspejler arbejdet i psykiatrien på en mere retvisende måde end de måltal, der blev brugt i perioden 2014-2020. Dette er vigtigt for at monitoreringen kan understøtte læring og forandring i psykiatrien.

Fire vigtige forhold at have fokus på ved monitorering af tvang

1) Absolutte eller relative mål

I international forskning opgøres forekomsten af tvangsepisoder typisk per antal indlæggelsesdage. I kontrast hertil opgøres forekomsten af tvang i absolutte tal af de danske sundhedsmyndigheder. Udfordringen med dette er, at absolutte tal ikke siger så meget om, hvor godt personalet lykkes med at reducere brug af tvang, hvis patientpopulationen ændrer sig over tid (hvilket ofte er tilfældet). Når antallet af patientkontakter fx stiger over tid, kan et stabilt antal tvangsepisoder reelt repræsentere en fremgang. Ved at bruge relative mål kan monitoreringen af tvang tage hensyn til dette og give et mere retvisende billede af udviklingen.

2) Tag højde for konteksten

Måltal anvendes ofte til at lave sammenligninger af målopfyldelse – benchmarking – mellem behandlingsenheder. Imidlertid kan der være forskelle i sammensætningen af patientpopulationerne på forskellige behandlingssteder, som potentielt kan have betydning for anvendelsen af tvang. Eksempelvis hvis der på nogle behandlingssteder er en forholdsvis stor andel, som har en psykiatrisk lidelse og et samtidigt misbrug. Eller hvis der er væsentlige forskelle i bemandingen på behandlingsstederne. Måltallene kan derfor afspejle forskellige udfordringer for personalet og forskelle i kapacitet. På nuværende tidspunkt tager den nationale monitorering af tvang ikke hensyn til sådanne forskelle.

Én mulighed for at understøtte læring kan være at identificere og opmuntre til sparring blandt behandlingsenheder, som har ensartede patientpopulationer. En anden mulighed kan være at understøtte systematiske analyser af sammenhængen mellem kapacitet, bemanding og brugen af tvang samt forekomsten af hændelser, som man søger at forebygge via tvangslovgivningen (fx selvmord). Dette vil i nogen sammenhænge kræve indsatser for bedre at kunne koble tvangsdata med andre typer data.

3) Mål på forhold som ledere og personale kan påvirke

Som et politisk styringsredskab bliver måltal brugt til at holde andre ansvarlige. Derfor er det vigtigt at man i opgørelsen af måltal for tvang tager højde for, hvilke forhold som ledere og personale i psykiatrien har mulighed for at påvirke.

Forskere inden for psykiatrien har vist, at der er større risiko for at opleve tvang under en indlæggelse, hvis man er blevet tvangsindlagt (Bering et al. 2022). Tvangsindlæggelser er naturligvis også udtryk for anvendelse af tvang, men pointen er her, at det er et forhold som lokale ledere og personale i hospitalspsykiatrien ikke altid har mulighed for at påvirke direkte.

Derudover tæller visse tvangsepisoder, som foregår på somatiske afdelinger, også i opgørelserne for hospitalspsykiatrien – selvom patienterne ikke overføres til en psykiatrisk afdeling og personalet i psykiatrien ikke nødvendigvis har indflydelse på ret mange forhold op til tvangsepisoden. Det er afgørende med et godt samarbejde mellem somatik og psykiatri i arbejdet med at reducere brugen af tvang, og der er gode eksempler, som kan tjene til inspiration. Men når tvangsepisoder alene tæller i statistikkerne for de psykiatriske afdelinger kan det betyde, at ledere og personale holdes ansvarlige for episoder, som de har begrænset mulighed for at påvirke direkte.

4) Tag højde for ændringer i registreringspraksis

I takt med at der er kommet ny regulering og øget fokus på anvendelse af tvang i psykiatrien, er der også sket ændringer i, hvordan tvang registreres. Dette er vigtigt at huske, når man skal fortolke udviklingen i måltallene over tid.

Definitionen af en tvangsepisode er blandt andet ændret, så hvad der tidligere blev registreret som én længere episode nu bliver registreret som flere kortere episoder. Der er også kommet øget fokus på at registrere alle de forskellige typer af tvang, der måtte være anvendt ved en given episode – og ikke kun den mest indgribende form (hvis der fx anvendes forudgående fastholdelse, men episoden ender med bæltefiksering, registreres dette nu som to forskellige typer tvang, mens man tidligere blot registrerede bæltefikseringen). For de yngste børn og unge har man desuden haft fokus på, at registrering af tvang under Psykiatriloven frem for under Forældreansvarsloven øger patienternes retssikkerhed og derfor i stigende grad anvendt denne lovhjemmel – med stigende tvangstal til følge. Udviklingen i statistikkerne kan derfor både afspejle reelle ændringer i brugen af tvang og ændringer i registreringspraksis.

Sundhedsstyrelsen gør i sine rapporter opmærksom på ændringer i registreringspraksisser og de problemer, dette giver med at sammenligne måltallene over tid. Imidlertid har disse forbehold det med at forsvinde ud af de dokumenter, som der typisk henvises til i politiske debatter om tvang i psykiatrien – eksempelvis i Rigsrevisionens kritik af den ’manglende indfrielse af målsætningen’ om at nedbringe tvang. En ukritisk gengivelse af tallene uden at tage hensyn til ændringer i registreringspraksis kan misrepræsentere udviklingen i brugen af tvang. Det er vigtigt ikke at gentage disse fejl og sikre større varsomhed i præsentationen og fortolkningen af tvangsdata.

Måltal er vigtige politiske redskaber – men de skal anvendes med varsomhed

Data er vigtigt for at kunne skabe overblik og fokusere politisk og ledelsesmæssig opmærksomhed. Men måltal skal anvendes og tolkes med varsomhed. Det er en velkendt indsigt i forskning om performance management, at det kan påvirke personalets motivation, hvis de oplever at blive holdt ansvarlige for forhold, som er misvisende, eller som de ikke kan påvirke.

Det er vigtigt at sikre et mere retvisende datagrundlag at vurdere anvendelsen af tvang ud fra, hvis det skal give de bedste forudsætninger for positiv forandring for de psykiatriske patienter. Derfor håber vi, at udviklingen og brugen af den nye monitoreringsmodel vil tage udgangspunkt i vores råd ovenfor.

Endelig vil vi understrege vigtigheden af at komplementere monitoreringen af tvang med politiske tiltag, så det sikres, at kapaciteten i psykiatrien matcher patienternes behov, og at sikre mere systematisk viden om, hvordan tvangsforanstaltninger vurderes af psykiatriske patienter og deres pårørende.