De politiske rammebetingelser for medicinrådet bør gøres tydeligere

Medicinrådet var for nylig omdrejningspunkt ved en høring i Folketingets sundheds- og ældreudvalg.

Ét af kritikpunkterne, som blev rejst af patientrepræsentanterne i Medicinrådet, er, at rådet træffer politiske beslutninger med et uklart mandat.

Patientrepræsentanterne har rejst en vigtig diskussion om samspillet mellem videnskab og værdier i Medicinrådets arbejde. Desværre har debatten bølget frem og tilbage uden at blive særlig konkret.

Derfor er det nødvendigt at præcisere kritikken, hvis debatten skal bidrage konstruktivt til den videre udvikling af Medicinrådet.

Et "politisk" medicinråd er uklart

Det første, som bør afklares, er, hvad patientrepræsentanterne mener med, at Medicinrådet træffer "politiske" beslutninger. Kritikken kan henvise til mindst tre forskellige aspekter ved Medicinrådets arbejde:

1) Et armslængdeprincip, som formelt adskiller Medicinrådets vurderinger fra partipolitik.

2) De kriterier, som Medicinrådet anvender ved sine vurderinger af, om den kliniske merværdi af et lægemiddel står mål med behandlingsomkostningerne.

3) De antagelser – for eksempel om lighed – der er indbygget i de metoder, som Medicinrådets vurderinger hviler på.

Politikeres direkte vurdering er problematisk

Armslængdeprincippet indebærer i relation til Medicinrådet, at politiske beslutningstagere vælger at afgrænse deres rolle til at fastsætte principielle rammer for rådets virke og dermed afholder sig fra involvering i specifikke sager.

Armslængdeprincippet skal sikre, at Medicinrådets vurderinger ikke influeres af partipolitiske hensyn såsom interesser i genvalg.

Patientrepræsentanterne i Medicinrådet har foreslået, at politikere på en langt mere direkte måde bør vurdere, om Medicinrådets konkrete anbefalinger er i tråd med de politisk definerede principper for rådet.

Ud fra et forvaltningsmæssigt princip om ligebehandling er det en problematisk løsning. For det skaber grobund for, at de virksomheder og patientforeninger, som har flest ressourcer til lobbyarbejde, kan påvirke adgangen til nye behandlinger ved at udøve politisk pres.

Lægevidenskabelige Selskaber (LVS) har i stedet foreslået, at politiske beslutningstagere årligt foretager en overordnet vurdering af rådets praksis.

Dette forslag vil være foreneligt med armslængdeprincippet. Men det kræver nøje overvejelser om – og klare rammer for – hvad politikerne skal vurdere, og på hvilket grundlag.

Behov for mere operationelle kriterier for rådet

Medicinrådets vurderinger er ikke værdineutrale. Det er forfejlet at tro, at det kan være anderledes.

For al prioritering involverer værdier. Men det betyder ikke, at der bør være direkte politisk involvering i rådets vurderinger.

I stedet for at give køb på armslængdeprincippet kan man arbejde for at tydeliggøre de politiske rammebetingelser for Medicinrådets arbejde.

Et oplagt sted at tage fat er at sikre større klarhed om de kriterier, som skal lægges til grund for afvejningen af klinisk merværdi over for behandlingsomkostninger.

Som situationen er nu, har rådet ikke tydelige retningslinjer for, hvad medlemmerne skal lægge vægt på, når de vurderer, om de omkostninger, som en ny behandling medfører, står mål med den kliniske merværdi.

Det gør det vanskeligt at sikre, at der er konsistens fra sag til sag i den måde, som vurderingerne foregår på.

Prioriteringsprincipper sætter ikke retningen for rådet

Folketinget vedtog i 2016 syv principper for prioritering af sygehusmedicin.

De syv principper udstikker en generel ramme for Medicinrådets arbejde. Men de siger ikke så meget om, hvad rådet skal lægge vægt på i dets vurderinger.

For det første handler principperne fortrinsvis om de organisatoriske betingelser for Medicinrådets arbejde og regionernes implementering af Medicinrådets anbefalinger.

Medicinrådets arbejde skal således foregå på basis af faglige vurderinger (princip 1), med armslængde til det politiske niveau (princip 2), under størst mulig åbenhed (princip 4) og med hurtig procestid (princip 5).

Regionernes implementering skal sikre geografisk lighed (princip 3) og mulighed for at tage højde for patienters individuelle behov (princip 7).

For det andet er principperne så generelle, at de er vanskelige at operationalisere som konkrete vurderingskriterier.

Medicinrådet skal ifølge principperne lægge vægt på den behandlingsmæssige gevinst og dokumentationen for denne gevinst (princip 1).

Samtidig skal rådet sikre, at der er et rimeligt forhold mellem den kliniske merværdi og omkostningerne (princip 6). Men ud fra hvilke kriterier skal "rimeligheden" vurderes?

Ikke klarhed om regionernes supplerende principper

Danske Regioner har suppleret Folketingets syv prioriteringsprincipper med to andre principper: Alvorlighedsprincippet og forsigtighedsprincippet.

Alvorlighedsprincippet giver hjemmel til, at rådet kan lægge vægt på alvoren af en sygdom ved vurderingen af, om forholdet mellem klinisk merværdi og omkostninger er rimeligt.

Forsigtighedsprincippet giver hjemmel til, at rådet kan tage hensyn til fordelingsmæssige konsekvenser, så indførelse af én ny behandling ikke medfører et uforholdsmæssigt stort træk på de samlede økonomiske ressourcer i sygehusvæsenet.

Disse principper er potentielt mere operationaliserbare. Men de er formuleret som undtagelser, der kan bruges i særlige tilfælde, og der synes ikke at være klarhed om, hvornår de er relevante.

Qalys løser ikke prioriteringsproblemet

Effektmålet kvalitetsjusterede leveår (Qalys) bliver ofte nævnt som et middel til at opnå større transparens i Medicinrådets vurderinger af, om der er et rimeligt forhold mellem klinisk merværdi og behandlingsomkostninger.

Qaly-metoden har den fordel, at man direkte kan sammenligne behandlingsgevinster og omkostninger på tværs af sygdomsområder.

Derved synliggør man også eventuelle forskelle i de omkostninger, som rådet accepterer for en given behandlingsgevinst på forskellige sygdomsområder.

Men Qaly-metoden løser ikke prioriteringsudfordringen. Qaly er blot en måleenhed.

Opgørelser af omkostninger per Qaly siger ikke noget om, hvad der er en god eller retfærdig fordeling af ressourcer.

For eksempel skelner en sådan opgørelse ikke mellem, om gevinsten går til én alvorligt syg eller til at afhjælpe mange milde tilstande.

Der er derfor behov for at supplere metoden med større klarhed om de kriterier, som kan bruges til at begrunde rådets accept af højere (eller lavere) omkostninger for en behandlingsgevinst.

Behov for større bevidsthed om metodiske antagelser

Der er behov for at skabe større bevidsthed om de antagelser, som Medicinrådets metoder bygger på.

For eksempel er de mulige besparelser eller merudgifter, som er knyttet til arbejdsmarkedsdeltagelse, udlagt i de omkostningsanalyser, som ligger til grund for Medicinrådets vurderinger, fordi det vil indebære en systematisk forskelsbehandling til ulempe for personer, som ikke er på arbejdsmarkedet – for eksempel børn, ældre eller folk, som ikke har mulighed for at arbejde på grund af handicap.

Det specifikke metodiske valg bygger altså på et bestemt lighedshensyn. På den måde kan der også i videnskabelige evalueringsmetoder være indbygget antagelser, som bygger på bestemte værdier.

Konkret debat skaber grobund for bedre løsninger

Patientrepræsentanterne i Medicinrådet har rejst en vigtig diskussion. Men der er behov for, at debatten bliver mere konkret, hvis der skal skabes bedre løsninger.

Et skridt i den retning kan være at flytte diskussionen fra at tale om, hvorvidt Medicinrådet træffer "politiske" beslutninger, til at drøfte, hvordan samspillet mellem videnskab og værdier kommer til udtryk i vurderingen af ny medicin, og hvordan vi som samfund ønsker, at det skal være.

Der er to oplagte steder at starte.

For det første bør Medicinrådet i samspil med regionerne formulere mere operationelle kriterier for Medicinrådets vurderinger af, om forholdet mellem behandlingseffekter og behandlingsomkostninger er rimeligt.

For det andet er det vigtigt at sikre, at de værdimæssige antagelser, der ligger indlejret i Medicinrådets metoder, gøres helt eksplicitte og tydelige.